Словарь терминов

ГЕПАТИТ В, ГВ — Hepatitis В - широко распространенная инфекция человека, вызываемая вирусом гепатита В ; в клинически выраженных случаях характеризуется симптомами острого поражения печени и интоксикации, отличается многообразием клинических проявлений и исходов заболевания. Гепатит В определяет практически всю летальность при вирусных гепатитах, 70-80% случаев которой приходится на сочетанные формы с дельта-инфекцией. Термин гепатит В утвержден в 1973 году научной группой экспертов ВОЗ. Ранее гепатит В обозначали как сывороточный гепатит, гепатит, передающийся парентерально, и т.д. Гепатит В распространен во всех частях света, о чем свидетельствует повсеместная, но неравномерная заболеваемость острым и хроническим гепатитом В. Частота регистрируемой заболеваемости варьирует от нескольких десятков случаев в год в странах с высоким уровнем жизни (например, Скандинавские страны) до нескольких сотен на 100000 жителей для таких регионов, как Центральная Африка, Юго-Западная Азия. В целом по России в последние три года регистрируемая заболеваемость находится на уровне 18,1-21,9 случая на 100000 с колебаниями в отдельных регионах от 5-10 в Европейской части до 30-40 на Дальнем Востоке, в Туве и Якутии. Результаты анализа заболеваемости за последние двадцать лет указывают на ее рост, что отражает как глобальную тенденцию к росту заболеваемости гепатитом В, так и улучшение лабораторной диагностики этой инфекции в нашей стране. Однако следует учесть, что регистрируемая заболеваемость составляет только часть истинной, так как не все случаи острого гепатита В диагностируются, а количество недиагностируемых его безжелтушных форм, как минимум, в 5- б раз превышает желтушные. Другим показателем широкого распространения гепатита В служит носительство вируса гепатита В, регистрируемое повсеместно, но неравномерно. О носительстве вируса судят по выявлению поверхностного антигена ВГВ - HBsAg . В настоящее время в мире насчитывается более 300 миллионов носителей, из них около 5 миллионов проживает в России. Носительство HBsAg может сохраняться пожизненно. Существование бессимптомного носительства вируса гепатита В определяет трудности борьбы с этой инфекцией. Заражение вирусом гепатита В происходит при непосредственном попадании вируса в кровь (при парентеральных вмешательствах или при гемотрансфузиях) или через слизистые оболочки, повреждения кожного покрова (при половых контактах, вертикальной передаче, тесном бытовом контакте), вызывая первичную вирусемию. При проникновении вируса через слизистые оболочки или кожу вирусемии предшествует лимфаденит. Через кровеносные сосуды вирус достигает клеток печени , адсорбируясь с помощью рецепторов, расположенных как на поверхности HBsAg, так и гепатоцитов. При гепатите В происходит преимущественное поражение центральных отделов долек печени, дистрофия и некроз гепатоцитов, причем поражение гепатоцитов связано не с непосредственным цитопатогенным действием вируса, а с иммунопатологическими процессами. Так механизм цитолиза гепатоцитов в самых общих чертах может быть описан следующим образом: попав к кровь, вирус гепатита В вызывает активацию В- и Т-клеточной системы иммунитета, которая включает дифференцировку Т-клеток на Т- супрессоры, Т-хелперы и Т-киллеры (цитотоксические Т-клетки); взаимодействие Т-киллеров с детерминантами антигенов вируса гепатита В (в первую очередь с HBsAg) и антигенами главного комплекса гистосовместимости ( HLA ), представленными на поверхности гепа-тоцитов, приводит к цитолизу печеночных клеток. Значительную роль в развитии патологических процессов, происходящих при гепатите В, играют аутоиммунные реакции, т.е. реакции на собственные компоненты гепатоцитов (липопротеид, сывороточный полиальбумин, фрагменты мембран митохондрий и цитоплазматической сети). При этом происходит разрушение не только зараженных, но и незараженных гепатоцитов. Определенную роль в патогенезе гепатита В имеют и циркулирующие иммунные комплексы HBsAg с антителами к нему. Иммунные комплексы обнаруживают в сыворотке крови больных острым и хроническим гепатитом В, в эндотелии сосудов различных органов, лимфатических узлах. Считается, что эти комплексы определяют внепеченочные поражения при гепатите В, такие как гломерулонефрит , узелковый периартрит и т. д. Сложный комплекс процессов, происходящих при взаимодействии В- и Т-лимфоцитов, гуморальный иммунитет, HLA-система, аутоиммунные процессы и особенности вируса гепатита В определяют характер иммунного ответа и исходы заболевания. Патогистологически острый гепатит В характеризуется диффузным поражением ткани печени, затрагивающим паренхиму и мезенхиму, а также внутрипеченочные желчные пути. Аналогично морфологическим изменениям при гепатите А , регистрируются гепатоциты, находящиеся на различных фазах дистрофии, ведущей к некрозу. Могут быть выявлены следующие изменения клеток печени: зернистая дистрофия (диффуз-но по всей дольке) - гепатоциты увеличены в размерах, округлой формы, их цитоплазма зерниста; баллонная дистрофия (вокруг центральной вены и портального поля) - гепатоциты резко увеличены, в цитоплазме жидкость, придающая клетке форму баллона; коагуляционная дистрофия - гепатоцит уменьшен в размере, цитоплазма уплотнена, вокруг ядра - плотные эозинофильные глыбки. В зависимости от распространения патологического процесса некроз может охватывать как отдельные гепатоциты, так и почти всю паренхиму. Иногда некрозы центральной или перипортальной зоны дольки сливаются, образуя так называемые мостовидные некрозы (bridging necrosis). Дистрофия и некроз гепатоцитов сопровождается пролиферацией мезенхимальных клеточных элементов. Воспалительные инфильтраты, окружающие зоны некроза, состоят из лимфоцитов, плазматических клеток, звездчатых эндомиелоцитов и макрофагов при практически полном отсутствии гранулоцитов. Дегенерировавшие печеночные клетки и продукты распада захватываются макрофагами. Скопление макрофагов в центре печеночной дольки служит характерным морфологическим признаком острого гепатита В. В очагах некроза происходит разрастание соединительной ткани, ведущее к фиброзу. Повреждение или смещение желчных канальцев ведет к застою желчи и отеку. Заражение вирусом гепатита В восприимчивого организма приводит к развитию инфекции с острым или хроническим течением. Острый гепатит может протекать в желтушной , безжелтушной или субклинической форме, которую в большинстве случаев удается диагностировать только с помощью определения серологических маркеров инфициро-вания вирусом гепатита В. Больные желтушной формой составляют подавляющую часть госпитализированных в стационар с диагнозом гепатита В. Наиболее частым вариантом течения является острая циклическая форма, при которой выделяют четыре периода: инкубационный, продромальный (преджелтушный), желтушный (разгар заболевания) и реконвалесценцию. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 30 дней до 6 месяцев (наиболее часто - 60-120 дней). Она зависит от многих причин, основными из которых являются: концентрация вируса в инфицирующем материале, индивидуальная восприимчивость организма, сопутствующие заболевания и т. п. Продромальный период может продолжаться от 1-5 дней до 1 месяца. Характерными симптомами при этом служат: понижение аппетита, слабость, тошнота, запоры, сменяющиеся поносами, чувство тяжести, а иногда и боли в правом подреберье, мышечно-суставные боли (у 50% больных), а у части больных уртикарные высыпания и зуд кожи. В заключительные дни продромального периода увеличены печень и селезенка. В моче повышается концентрация уробилиногена. В сыворотке крови повышена активность трансаминаз . Отмечается слабовыраженная лейкопения, без изменений лейкоцитарной формулы. Разграничением преджелтушного от желтушного периода заболевания служит регистрация у больного иктеричности склер, желтушности кожных покровов, потемнение мочи и обесцвечивание стула. Продолжительность желтушного периода колеблется от 1 недели до 2-3 и более месяцев. Нарастание желтухи может происходить постепенно, с достижением максимума на 2-3 неделе, и последующим снижением, в большинстве случаев до полного исчезновения. В период нарастания и максимального развития желтухи у больных отмечают симптомы интоксикации - слабость, раздражительность, тошноту, рвоту, чувство тяжести в эпигастрии (особенно после еды); у 20-30% больных зуд кожи, некоррелирующий с выраженностью желтухи; печень всегда увеличена в размерах, поверхность гладкая. В разгар заболевания практически у всех больных имеется небольшое увеличение селезенки. Характерными биохимическими показателями желтушного периода острого гепатита В являются: гипербилирубинемия (причем концентрация общего и прямого билирубина на 2-3 неделе более высокая, чем в начале заболевания); обязательное повышение активности сывороточных трансаминаз (их уровень не зависит от тяжести заболевания) и повышенная концентрация билирубина. Показатели тимоловой пробы обычно в норме. При тяжелых формах гепатита В показатели АлАТ выше показателей АсАТ и отмечается снижение сулемовой пробы. Протромбиновый индекс понижен, что является показателем степени поражения печени. Во время желтушного периода в периферической крови регистрируются лейкопения, лимфоцитоз, уменьшение показателей СОЭ до 2-4 мм/час. Период реконвалесценции при остром гепатите В может продолжаться от 2 до 12 месяцев с постепенным исчезновением клинических, биохимических и морфологических симптомов заболевания. Острый гепатит В циклической формы может протекать с выраженным холестатическим синдромом, регистрируемым у 5-15% больных преимущественно старших возрастных групп. Для этой формы гепатита характерно преобладание внутрипеченочного холестаза над цитозом гепатоцитов. Высокая концентрация всех компонентов желчи (желчных кислот, холестерина, фосфолипидов, бета-липопротеинов и др.) в крови больных приводит к повышенному зуду кожи, выраженной длительной желтухе, при которой кожа имеет зеленоватый или серо-зеленоватый оттенок. Из биохимических показателей наиболее характерно повышение уровня щелочной фосфатазы . По тяжести заболевания острый гепатит В подразделяют на гепатит, имеющий легкое, среднетяжелое, тяжелое течение, включая и фульминантный гепатит , который в большинстве случаев заканчивается смертью больного. У взрослых и детей старшего возраста обычно острый гепатит протекает в легкой и среднетяжелой форме. Основным критерием тяжести течения служит выраженность интоксикации, снижение протромбинового индекса, дополнительным - максимальный уровень гипербилирубинемии. Более тяжелому течению острого гепатита В способствуют следующие факторы: сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет , язвенная болезнь и болезни почек; системные заболевания крови; беременность ; неумеренное употребление алкоголя; наркомания ; тяжелые физические нагрузки в продромальном периоде и другие факторы. К утяжелению инфекции приводит одновременное заражение вирусами гепатитов А, С и особенно дельта-вирусная коинфекция . В большинстве случаев острый гепатит В заканчивается выздоровлением. У части больных (5-10%) заболевание может принимать затяжное или персистирующее течение. При этом происходит удлинение заболевания более, чем на 3 месяца, с последующим длительным сохранением повышенного (в 2-10 раз) уровня АлАТ, иногда гипербилирубинемии. Хронические гепатиты и цирроз печени развивается у 5-10% больных острым гепатитом В; при этом, очевидно, большая часть из них связана с присоединившейся дельта-вирусной инфекцией. Летальность при остром гепатите В составляет от 0,4 до 1%, часто в сочетании с дельта-вирусом. Непосредственными причинами смерти могут быть: массивные кровотечения в органах желудочно-кишечного тракта, печеночная кома , острый отек мозга и легких, почечная недостаточность, инфекционно-токсический шок. Так же как и при гепатите А , постановку диагноза гепатита В необходимо проводить лишь при комплексном учете клинических, биохимических, серологических и эпидемиологических данных. Особое значение для этиологической диагностики и прогноза заболевания имеют результаты выявления серологических маркеров инфицирования вирусом гепатита В, основными из которых являются: HBsAg , анти-HBs, анти-НВс IgM, анти-НВс, HBeAg и анти-НВе. Эти и другие маркеры инфицирования вирусом гепатита В последовательно появляются и исчезают по ходу инфекции и процесса выздоровления. При остром гепатите В важным серологическим маркером инфекции является HBsAg. Он обнаруживается на 3-5 неделе от момента инфицирования в большинстве случаев без других маркеров. Время первичного выявления HBsAg зависит от инфицирующей дозы, особенностей иммунной системы организма и чувствительности метода индикации. В инкубационном, продромальном и в начале желтушного периода происходит постепенное нарастание титра HBsAg, который обычно достигает своего максимума вскоре после начала подъема уровня трансаминаз. При помощи высокочувствительных методов индикации HBsAg удается выявить почти у всех больных острым гепатитом В в начале заболевания. Вместе с тем, около 5% больных элиминируют HBsAg до появления симптомов желтухи. Продолжительность циркуляции антигена значительно колеблется, составляя в среднем 70-80 дней от начала желтушного периода. Быстрое исчезновение (в первые дни желтушного периода) HBsAg с появлением анти-HBs, которые представлены иммуноглобулинами класса М, служит неблагоприятным прогностическим признаком. Такая ситуация наиболее часто предшествует фульминантному гепатиту . Элиминация HBsAg и появление антител к нему является непременным условием выздоровления. Анти-HBs обнаруживается в сыворотке крови больных не сразу после исчезновения HBsAg. Период, в который не удается тестировать ни HBsAg, ни анти-HBs, называется фазой  серологического "окна" (window period). В этот период единственным маркером, выявляемым в сыворотке крови, могут быть анти-НВс. Время первого выявления анти-HBs после исчезновения HBsAg колеблется от 3-4 недель до 1 года. Анти-HBs могут сохраняться пожизненно. В некоторых случаях, в течение последующих нескольких лет после перенесенного острого гепатита В, может происходить постепенное снижение концентрации анти-HBs до уровней, недоступных выявлению самыми чувствительными методами индикации. Анти-НВс выявляются через 1-2 недели после первичного обнаружения HBsAg. Эти антитела циркулируют в крови всех больных острым гепатитом В, а у 4-20% являются единственным серологическим маркером инфекции. В начале заболевания они в основном представлены иммуноглобулинами класса М. Они выявляются в течение 2-18 месяцев. Наличие анти-НВс IgM в подавляющем большинстве случаев свидетельствует об острой инфекции, однако не является абсолютным показателем этого. Анти-НВс IgM могут быть выявлены и у части больных хроническим гепатитом B . Анти-НВс класса IgG появляются сразу же вслед за анти-НВс класса IgM и присутствуют практически у всех лиц, переболевших гепатитом В, пожизненно. Исследования последних лет обнаружили случаи гепатита В, во время которого не удается выявить анти-НВс, и они получили название " гепатит В2 ". Помимо вышеперечисленных антигенгов и антител, в сыворотке крови больных острым гепатитом В выявляются HBeAg и анти-НВе. Этот антиген циркулирует только в присутствии HBsAg. В течение 1-й недели желтушного периода HBeAg удается обнаружить одновременно или через неделю после выявления HBsAg у 85-95% больных. Длительность циркуляции HBeAg имеет важное прогностическое значение: выявление HBeAg через 2 и более месяца после начала заболевания служит признаком вероятного развития хронического гепатита. В большинстве случаев острого гепатита В происходит сероконверсия от HBeAg к анти-НВе. К концу 9-ой недели острого периода заболевания анти-НВе имеют более 90 % больных. В процессе длительной реконвалесценции анти-НВе могут исчезать. У отдельных лиц, зараженных мутантным штаммом вируса гепатита В, лишенного HBeAg, образование анти-НВе не отмечается. Наряду с обнаружением HBeAg наличие ДНК ВГВ и позитивной ДНК- полимеразной реакции свидетельствует об активном размножении вируса. ДНК ВГВ определяют в тесте ДНК-гибридизации или в ПЦР . Наличие ДНК ВГВ удается зарегистрировать практически у всех больных гепатитом В в разгаре заболевания, в то время как позитивную ДНК-полимеразную реакцию значительно реже. Тестирование pre-S антигенов вируса гепатита B-pre-SIn рге-S2 и антител к ним до сих пор не нашло широкого применения в практическом здравоохранении. С целью их определения разработаны диагностические препараты для ИФА и РИА на основе моноклональных антител . Определение полиальбуминсвязывающей активности позволяет судить о количестве pre-S2 антигена на поверхности HBsAg. Более раннее исчезновение pre-S 1 и pre-S2 антигенов во время острого гепатита по сравнению с HBsAg, является благоприятным прогностическим признаком. Анти-pre-Sl появляются практически одновременно с анти-НВс, a aHTH-pre-S2 - в периоде реконвалесценции. Присутствие aHra-pre-S2 свидетельствует о выздоровлении. В случаях, когда заболевание продолжается более 6 месяцев, его расценивают как хронический гепатит В. Его развитие может продолжаться в течение многих лет. В 15-20% случаев у больных происходит постепенное (5-20 лет) прогрессирование в цирроз , а у части из них в первичную гепатоклеточную карциному . Причины, приводящие к развитию хронического процесса, окончательно не установлены. Считается, что прежде всего это может быть связано с наличием у больного нарушений в клеточном звене иммунитета и с низкой продукцией эндогенно синтезированного интерферона. Высокая частота формирования хронического гепатита В у новорожденных детей, заразившихся при перинатальной передаче вируса, объясняется еще окончательно не сформировавшейся иммунной системой. Спектр проявлений хронического гепатита В широк, от слабо выраженных [ хронический лобулярный и хронический персистирующий гепатиты] до тяжелого хронического гепатита [ хронический активный гепатит с мостовидными некрозами]. В связи с этим клинические симптомы чрезвычайно разноообразны: слабость, утомляемость, недомогание, артралгии. миалгии, уртикарные высыпания тошнота, анорексия, потеря веса при тяжелом течении, иногда субфебрильная температура и др. На более поздних этапах развития хронического гепатита, при формировании цирроза печени регистрируется желтуха, темная моча, "сосудистые звездочки" увеличение размеров печени и селезенки. В большинстве случаев на начальных этапах развития хронический гепатит В протекает без желтухи. Из-за отсутствия или минимальной манифестации клинических симптомов больной не обращает внимания на свое заболевание в течение длительного срока (иногда на протяжении нескольких лет). При неосложненном течении заболевания показатели активности сывороточных трансаминаз находятся в пределах 4 кратного увеличения по сравнению с верхней границей нормальных показателей. При прогрессировании хронического гепатита В регистрируется рост показателей активности трансаминаз, повышение концентрации гаммаглобулинов сыворотки крови, щелочной фосфатазы , гаммаглютамилтранспептидазы, снижение концентрации сывороточного альбумина, уменьшение протромбинового индекса. В некоторых случаях удается зарегистрировать маркеры аутоиммунного гепатита , и прежде всего, антитела против волокон гладкой мускулатуры, а также ревматический фактор. В некоторых случаях величина активности АлАТ и АсАТ может превышать 1000 МЕ/л. Морфологические неспецифические маркеры хронического гепатита В включают в себя: гидропическую дистрофию гепатоцитов; ацидофильные тельца (тельца Каунстльмена); очаги некроза гепатоцитов; лимфогистиоцитарную инфильтрацию; фиброз портальных трактов; наличие "матовостекловидных" гепатоцитов (морфологический показатель наличия HBsAg) и "песочного ядра" (морфологический показатель наличия HBcAg). Для оценки морфологических изменений, также как при других хронических гепатитах , рекомендуется применять полуколичественные показатели, рассчитанные по индексу Кноделя и с оценкой степени фиброза печени. При хроническом гепатите В могут регистрироваться внепеченочные поражения . В их основе лежит образование и отложение в различных органах иммунных комплексов и способность вируса гепатита В к репликации не только в гепато-цитах, но и в других органах и тканях организма. Она зарегистрирована в мононуклеарных клетках (лимфоциты, моноциты) крови, костном мозге, лимфатических узлах, селезенке. В настоящее время при характеристике хроническиго гепатита В учитывают как клинические, так и морфологические показатели, применяя для этого такие термины как: "слабовыраженный", "умеренный", "тяжелый". Кроме того выделяют два варианта течения хронического гепатита В-с высокой и низкой репликативной активностью вируса гепатита В. Об этой активности судят по обнаружению серологических маркеров активной репликации вируса: ДНК ВГВ и HBeAg. В течение хронического гепатита В выделяют три фазы (периода): - фаза иммунной толерантности (репликативная фаза), при которой происходит репликация ДНК ВГВ с синтезом антигенов вируса: HBeAg, HBeAg и HBsAg. Морфологически эта фаза характеризуется показателями, характерными для хронического пер-систирующего гепатита; - фаза иммунного цитолиза (сероконверсии), при которой происходит лизис гепатоцитов, на мембране которых имеется HBeAg. Во время этого периода регистрируется сероконверсия от HBeAg канти-НВе; - фаза интеграции. У части больных не происходит лизис всех инфицированных гепатоцитов. ДНК ВГВ интегрируется в геном гепатоцита. Уровень репликации вируса уменьшается, однако синтез HBsAg продолжается. Для течения хронического гепатита В характерны периоды обострения и ремиссии, которые могут иметь различную продолжительность. Хронический гепатит В имеет свой серологический профиль. Характер появления и исчезновения маркеров инфицирования вирусом гепатита В зависит от наличия у больного "дикого" или "мутантного" вируса гепатита В. При инфицировании и циркуляции в процессе хронического гепатита В "дикого" штамма вируса регистрируется следующий сероглогический профиль (рис. 14). После завершения острого гепатита В сохраняется синтез HBsAg на протяжении многих лет причем его концентрация не зависит от уровня активной репликами или от интенции ДНК ВГВ в геном гепатоцита. Показателем репликативного периода являются HBeAg и ДНК ВГВ. Анти-НВс циркулируют параллельно с HBsAg. Титры антител к HBeAg класса IgM могут колебаться, однако они ниже, чем при остром гепатите В. В интегративной фазе хронического гепатита В, во время которой в геном гепатоцита интегрирован S и Х ген, происходит синтез HBsAg и Х-антигена. При этом прекращается синтез HBsAg и HBeAg. После исчезновения последнего, до появления анти-НВе регистрируют фазу "окна" по HBeAg/анти-НВе. При выявлении анти-НВс IgM и ДНК ВГВ регистрируется негативный результат. При заражении или появлении мутантного по рге-соге зоне ДНК ВГВ регистрируется серологический профиль, отличающийся от описанного выше. Точечная мутация, вероятность которой возрастает при длительном течении хронического гепатита В, вызывает прекращение синтеза HBeAg. В результате этого происходит иммунная атака на гепатоциты с экспрессированным на их поверхности HBeAg. При этом резко возрастает уровень активности сывороточных трансаминаз. На протяжении всего течения хронического гепатита, при наличии анти-НВе, происходит чередование подъемов и спадов активности сывороточных трансаминаз. Параллельно с повышением активности АлАТ происходит репликация ДНК ВГВ, отражением чего является выявление ДНК ВГВ и анти-НВс IgM. Наличие анти-НВе в сочетании с маркерами активной репликации объясняют более ранним инфицированием "диким" штаммом вируса с последующей сероконверсией HBeAg к анти-НВе или же образованием антител на продукты деградации HBeAg из разрушенных гепатоцитов или циркулирующих вирусных частиц. Установлено, что частота формирования цирроза печени у больных хроническим гепатитом В с серологическим профилем (анти-НВе+/ДНК ВГВ+) выше, чем у больных с (HBeAg+/ДHK ВГВ+) серологическим профилем, характерным для инфицирова-ния "диким" штаммом. Кроме того показано, что больные, инфицированные "мутантным по рге-Соге зоне ДНК" вирусом, хуже отвечают на проведение интерферонотерапии . Гепатит В - строго антропонозная инфекция. Поддержание возбудителя в природе обусловлено его стабильной циркуляцией в человеческой популяции. Источниками вируса могут быть больные всеми формами острого и хронического гепатита, а также вирусоносители. Вирус гепатита В передается как естественным, так и искусственным путем, причем для этого достаточно минимального количества материала, содержащего вирус гепатита В (10- 8 - 10- 9 миллилитров крови). Естественные пути передачи вируса гепатита В: вертикальный - от матери к потомству; половой ; при тесном бытовом общении. При вертикальном пути вирус передается от матери к ребенку во время родов, после них и в некоторых случаях внутриутробно. Такое распространение инфекции особенно характерно для регионов, эндемичных по гепатиту В. Формирование среди родившихся детей хронических вирусоносителей (особенно часто у девочек) определяет возможность дальнейшей передачи инфекции следующему поколению. Половой путь передачи инфекции реализуется как при обычных, так и чаще при гомосексуальных половых контактах. Лица, ведущие беспорядочную половую связь, занимающиеся проституцией, склонные к половым извращениям, имеют повышенный риск заразиться гепатитом В. Возможность передачи гепатита В при тесных бытовых контактах с вирусоносителем в настоящее время полностью доказана. Попадание вируса в восприимчивый организм происходит при контактах в быту, которые осуществляются при непосредственном соприкосновении раневых поверхностей, микротравм или же опосредованно через загрязненные кровью бритвенные принадлежности, мочалки, носовые платки, зубные щетки, полотенца и другие предметы. Больные острым (4-6%) и, прежде всего, больные хроническим гепатитом В, а также бессимптомные вирусоносители формируют вокруг себя очаги инфекции. Риск вовлечения в эпидемический процесс членов семьи определяется активностью инфекционного процесса, отражением чего служит выявление HBeAg; уровнем санитарно-гигиенической культуры; экономическим положением семьи. Интенсивность распространения гепатита В в семейных очагах, сформированных больным хроническим гепатитом, выше, чем в очаге с больным острой инфекцией. Это различие определяется значительно более длительным контактом членов семьи с источником инфекции при наличии в ней больного хронической инфекцией. В настоящее время доказана и возможность передачи вируса в Процессе совместной трудовой деятельности, при реализации скрытых контактов (через ссадины, микротравмы и др.). Изучение трансмиссивного пути передачи вируса гепатита В через кровососущих насекомых, комаров, клопов, москитов, клещей не выявило его значения в распространении инфекции. Доказанным фактом является отсутствие репликации вируса гепатита В в организме насекомых. Вместе с тем, в странах с тропическим климатом и эндемичных по гепатиту В передача вируса может происходить при помощи насекомых, которые служат чисто механическими переносчиками возбудителя. В регионах с умеренным и холодным климатом возможность такого заражения ничтожно мала. Обнаружение HBsAg в фекалиях носителей вируса гепатита В сделало правомерным постановку вопроса о роли в распространении гепатита В фекально-орального пути передачи. Экспериментальные исследования продемонстрировали, что для ее реализации необходима крайне высокая доза возбудителя, которая в обычной практике не имеет места. Пероральное заражение гепатитом В возможно только при нарушении целостности слизистой оболочки рта. При гепатите В отсутствуют сезонные подъемы регистрируемой заболеваемости, столь характерные для гепатита А. Бурное развитие медицины в XIX и XX веках определило начало широкого распространения гепатита В с помощью искусственных путей передачи. Реализация этого пути может проходить при многочисленных медицинских парентеральных манипуляциях, при которых происходит нарушение целостности слизистых и кожных покровов. К таким манипуляциям могут быть отнесены: кожно-аллергические пробы, инъекции, прививки, оперативные вмешательства, стоматологические манипуляции, аборты, гинекологические обследования, трансплантация органов и тканей и др. Факторами передачи вируса могут быть загрязненные кровью иглы, медицинские приборы и инструменты, трансплантируемые органы и ткани и т. д. Заражение гепатитом В может происходить при переливании плазмы крови и ее компонентов ( посттрансфузионный гепатит ) при наличии в них вируса гепатита В. К искусственному пути передачи инфекции относят и немедицинские манипуляции, которые могут привести к распространению инфекции: проколы мочки уха, татуировки, обрезания, бритье, ритуальные насечки. Следует отметить различия в интенсивности и самих путях передачи вируса в развивающихся и развитых странах. Если в развивающихся странах превалируют вертикальный и бытовой пути передачи гепатита В, поражающие значительную часть населения, включая детей, то в промышленных странах опасность заражения велика для тех, кто входит в группу повышенного риска инфицирования вирусом гепатита В. Система противоэпидемических мероприятий при гепатите В регламентирована государственными службами здравоохранения, включая меры, направленные на выявление источников инфекции, факторов передачи вируса для разрыва и ликвидации путей распространения инфекции, защиту восприимчивого населения. Особое положение в комплексе профилактических мероприятий занимает контроль за донорами крови. Вся кровь, которая переливается или используется для изготовления препаратов, подлежит обязательному тестированию на HBsAg при помощи высокочувствительных методов (РНГА, ИФА, РИА) его детекции. Отстранение от донорства лиц с наличием HBsAg привело к значительному снижению количества посттрансфузионного гепатита В. Наличие доноров крови-носителей вируса гепатита В, у которых концентрация HBsAg бывает недостаточной для ее выявления при помощи используемых методов детекции антигена, определяет необходимость применения и поиска дополнительных средств профилактики. Основанием для отстранения таких лиц от донорства служат результаты эпидемиологического мониторинга за их реципиентами. В случаях регистрации у двух и более реципиентов гепатита В, донор отстраняется от дальнейшей сдачи крови. Параллелизм в выявлении HBsAg и анти-НВс позволяет ставить вопрос о широком внедрении методов выявления анти-НВс в службу переливания крови. Как оказалось, исключение образцов крови с наличием анти-НВс в высокой концентрации может привести к дальнейшему снижению посттрансфузионного гепатита В. Выявление источника гепатита В особенно важно среди медицинских работников. Так, наличие HBsAg у сотрудников станций переливания крови, непосредственно связанных с заготовкой крови или изготовлением из нее препаратов, служит указанием на необходимость перевода их на другую работу. В системе противоэпидемических мероприятий значительное место занимают меры, направленные на разрыв возможных путей передачи инфекции. Защита от заражения при парентеральном инфицировании достигается использованием медицинского инструментария, не контаминированного вирусом гепатита В. Применение одноразовых шприцев, игл, медицинских инструментов и приспособлений полностью исключает передачу инфекции. Многократное же использование инструментария требует непременной стерилизации его с соблюдением всех необходимых режимов, обеспечивающих ее надежность. Создание центральных стерилизационных отделений с качественной предстерилизационной и стерилизационной обработкой резко снижает риск внутрибольничного инфицирования. Тщательная обработка медицинского оборудования, которое имеет контакт с кровью больных (например, аппараты искусственной почки или кровообращения), необходима для предотвращения вспышек гепатита В среди больных, входящих в группы повышенного риска . Уменьшение риска передачи инфекции через препараты крови, помимо проверки на наличие HBsAg, достигается физической (пастеризация, радиационное воздействие и др. ) и /или химической (например - бета-пропиолактон) обработкой. Действенной мерой в предотвращении посттрансфузионной и парентеральной передачи вируса гепатита В является медицински обоснованное ограничение числа переливаний крови и ее компонентов, а также уменьшение парентеральной нагруженности пациентов при лечении. В очагах хронического и острого гепатита В проводится текущая и - после госпитализации больного - заключительная дезинфекция для обеззараживания всех предметов, которые, возможно, загрязнены кровью или выделениями больного, содержащими вирус гепатита В. Существенное значение в предотвращении распространения инфекции в семейных очагах имеет повышение санитарной культуры членов семьи больного. Мероприятия, направленные на повышение невосприимчивости населения к инфицированию вирусом гепатита В, включают пассивную и активную профилактику. При пассивной профилактике применяют препараты иммуноглобулина с наличием антител к HBsAg. Внутримышечное введение иммуноглобулина приводит к повышению концентрации антител к 5-7 дню, после чего на протяжении 17-25 дней происходит уменьшение титра антител. Для более быстрого создания повышенной концентрации антител (за 72 часа) применяют внутривенное введение препарата. Кратковременность специфического действия препаратов иммуноглобулина определяет тактику их использования: прежде всего при экстренных эпидемических ситуациях, т.е. реальной угрозе заражения, например, при случайном переливании инфицированной вирусом гепатита В крови. Введение препарата гамма-глобулина чаще всего приводит к развитию гепатита В в более легкой форме. Для создания препарата с более высоким содержанием антител к HBsAg в качестве исходного сырья отбирают сыворотки крови, содержащие антитела высокой концентрации. В настоящее время несколько зарубежных фирм выпускают коммерческие препараты гипериммунного гамма-глобулина. Так же, как и при большинстве инфекционных заболеваний, при гепатите В лучшим средством профилактики является вакцинация . Работы по созданию вакцины были начаты сразу же после открытия HBsAg и основаны на протективных свойствах анти-HBs по отношению к заражению вирусом гепатита В. В настоящее время разработано несколько типов вакцинных препаратов. К вакцинам первого поколения относят препараты, полученные выделением из плазмы хронических носителей вируса гепатита В высокоочищенного HBsAg с дополнительной его инактивацией на случай сохранения в них инфекционного ВГВ. Многолетняя работа с такими вакцинами продемонстрировала их безопасность и способность после трехкратного введения индуцировать анти-HBs у 87-95% вакцинированных на уровне, достаточном для защиты. Клонирование и секвенирование ДНК ВГВ открыло возможность создания вакцинных препаратов следующего поколения - с использованием рекомбинантных белков. Часть генома, кодирующая HBsAg, была интегрирована в ДНК дрожжевых клеток, после чего они обрели способность продуцировать сферические 17-25 нм частицы HBsAg. Сравнительный анализ химических, морфологических и иммунологических свойств HBsAg, полученного генноинженерным способом и выделенного из плазмы антигеноносителей, продемонстрировал близость их характеристик. Коммерческий выпуск вакцины против гепатита В осуществляется несколькими фирмами в США, Бельгии, Франции, Южной Корее. Годовой объем выпускаемых препаратов достиг нескольких сот миллионов доз. В нашей стране технология получения вакцин первого и второго поколения была создана 14-16 лет назад, и эти вакцины прошли предварительные испытания. Показана их эффективность, однако, они до сих пор широко не внедрены в практическое здравоохранение. Кроме двух вышеописанных вакцинных препаратов в настоящее время разрабатываются и другие: с применением рекомбинантных структур на основе осповакцины, экспрессирующие HBsAg; на основе трансфомированных перевиваемых клеток яичника китайского хомячка, экспрессирующих антиген; на основе HBsAg, продуцируемого линией клеток PLC/PRF - 5, полученных из гепатоклеточной карциномы. При использовании таких вакцин возникает ряд проблем, главной из которь1х является вероятная контаминация конечного продукта онкоген-содержащими субстанциями. Альтернативным путем получения вакцинных препаратов может быть применение синтетических пептидов, имитирующих активные центры природного HBsAg и белков, кодируемых рге-S зоной ДНК ВГВ. Наличие вакцинных препаратов, опыт их применения, накопленный в мире, поставили перед здравоохранением вопросы разработки тактики их внедрения, направленной на снижение заболеваемости гепатитом В. ВОЗ разработал универсальную стратегию вакцинации против гепатита В. Вакцинация детей, родившихся от матерей-носителей HBsAg с наличием HBeAg, позволяет предупредите развитие инфекции у 75-80% новорожденных. Для защиты остальных детей применяют сочетанное введение вакцинного препарата с гипериммунным гамма-глобулином, что позволяет дополнительно защитить еще 15-20% детей.